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Cardiff – Zu anspruchsvolle Ziele in der Blutzuckerkontrolle scheinen Typ2-Diabetikern eher zu schaden. Zu diesem Ergebnis kommt eine Analyse von Krankenakten britischer Hausärzte im Lancet (2010; doi: 10.1016/S0140-6736(09)61969-3). Dort stieg die Sterblichkeit der Patienten, wenn die HbA_1c-Konzentration auf Werte gesenkt wurde, die unter Diabetologen bis vor kurzem als besonders wünschenswert eingestuft wurden.

Gesunde Menschen haben einen HbAa_1c-Wert von unter 6 Prozent. Bei Diabetikern kann er, wenn der Blutzucker schlecht eingestellt ist, auf 10 Prozent oder höher steigen. Auch unter der Therapie bleibt er bei vielen Diabetikern bei über 8 Prozent. Mit einer 7 vor dem Komma sind viele Patienten glücklich, Diabetologen forderten aber bisher die Normalisierung.

So auch in der ACCORD-Studie. Dort hatten die Ärzte bei der Hälfte der Typ-2-Diabetiker ein HbA_1c-Ziel von unter 6 Prozent ausgegeben. Am Ende erreichten die Patienten 6,4 Prozent. Doch die erhofften Vorteile blieben aus. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, weil die Sterblichkeit unter der intensiven blutzuckersenkenden Therapie signifikant höher war als in der Vergleichsgruppe, die immerhin einen HbA_1c-Wert auf 7,5 Prozent geschafft hatten.

Seither wird über die Ursachen spekuliert. Neben der Auswahl der Medikamente (mehr als 90 Prozent hatten Kombinationen mit Rosiglitazon erhalten, das im Verdacht steht das Herzinfarktrisiko zu erhöhen) wird eine erhöhte Zahl von Hypoglykämien für die Ergebnisse verantwortlich gemacht.

Jetzt kommt eine Analyse der General Practice Research Database zu ähnlichen Ergebnissen. Die Datenbank sammelt die Krankenakten britischer Patienten. Darunter befinden sich auch 48.000 Typ-2-Diabetiker, die Craig Currie von der Universität Cardiff in zwei Gruppen einteilte.

Die erste Kohorte bestand aus 27.965 Patienten. Bei ihnen war die orale Therapie von einer Monotherapie auf eine Kombination mit Metformin und einem Sulfonylharnstoff intensiviert worden.

Im Zehntel der Patienten mit der besten Blutzuckerkontrolle wurde ein HbA_1c-Wert von etwa 6,5 Prozent erreicht. Doch wie in der ACCORD-Studie war die Sterblichkeit dieser Patienten höher als bei Patienten, bei denen der HbA_1c-Wert etwa 7,5 Prozent betrug. Hier lag der niedrigsten Punkt einer U-förmigen Kurve: Bei höheren HbA_1c -Werten stieg die Sterblichkeit wieder an.

Ein ähnliches Phänomen ermittelte Currie für die zweite Kohorte von 20.005 Typ-2-Diabetikern. Diese Patienten hatten begonnen Insulin zu spritzen, entweder oder anstelle der oralen Antidiabetika oder zusätzlich zu ihnen.

Erneut war die Sterblichkeit der Patienten, die den HbA_1c -Wert auf etwa 7,5 Prozent senkten, am niedrigsten. Sie stieg nach beiden Seiten der U-Kurve an: Wie in der ersten Kohorten hatten Patienten mit einem nahezu idealen HbA_1c -Wert von 6,5 Prozent eine gleich hohe Sterblichkeit wie Patienten mit einem aus diabetologischer Sicht katastrophalen HbA_1c -Wert von über 10 Prozent.

Die Ergebnisse verstärken die Bedenken, die nach der ACCORD-Studie geäußert wurden, auch wenn eine retrospektive Datenbankanalyse keine Kausalität herstellen kann, wie Beverley Balkau vom INSERM-Institut in Villejuif/Frankreich und Dominique Simon von der Groupe Hospitalier Pitie Salpetriere in Paris im Editorial anmerken (Lancet 2010; doi:10.1016/S0140-6736(09)62192-9).

Auf der anderen Seite gibt die Datenbankanalyse allerdings die derzeit vorherrschende Behandlungsrealität unter Umständen besser wieder als die kontrollierte ACCORD-Studie, in der ausgesuchte Patienten unter Idealbedingungen betreut wurden.

Die Ursache der vermehrten Todesfälle bleibt weiter im Dunkeln. Viele Diabetologen dürften sie in vermehrten Hypoglykämien vermuten und eine intensive blutzuckersenkende Therapie deshalb mehr noch als bisher von der regelmäßigen Blutzuckerselbstmessung durch den Patienten abhängig machen. © rme/aerzteblatt.de